FICHE D'ADHESION ET COMPOSITION FAMILIALE

FICHE D'ADHESION ET COMPOSITION FAMILIALE

Nous vous invitons à remplir correctement ce formulaire d'inscription, ainsi que les coordonées des personnes à votre charge afin de nous permettre de suivre votre dossier et vous assister à obtenir tout ce qu'il faut pour votre affiliation à notre mutuelle de santé. Merci

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* =information obligatoire
Type d'adhésion *
54 $ USD
100$ USD
Nom : *
Post Nom : *
Prénom : *
Lieu et date de naissance : *
Adresse complète : *
Sexe : *
Téléphone : *
E-mail : *
Votre photo :
Personnes à charge *
Nom, post-nom et prénom des personnes à charge :
Caractères restants:
Observations :

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ORDRE DES AVOCATS
BARREAU DE KINSHASA/GOMBE
Siège : Rez-de-chaussée du nouveau Palais de Justice à Kinshasa/Gombe
Tél. : +243 99 22 75 918 - 81 86 85 739 - 99 99 54 621 - 99 99 51 600 - 81 09 21 366 - 89 89 31 102 - 99 99 51 379
Courriel officiel : batonnier@barreaudelagombe.cd

NOS COMPTES BANCAIRES

RAWBANK  COTISATION : 01000039602-92

RAWBANK CAISSE DE SOLIDARITE : 01000039605-83

ECOBANK (Mutuelle de santé) : 0100403102852903